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Die hohe Inzidenz der Osteoporose, die Schnittstellenverluste, die mangelnde Umsetzung der Empfehlungen der S3-Leitlinie und die unbefriedigende Therapietreue haben zur Entwicklung eines Disease-Management-Programms (DMP) Osteoporose in Deutschland geführt. Dieses DMP wurde 2020 beschlossen und vom deutschen Bundesgesundheitsminister in Kraft gesetzt und soll spätestens ab 2022 umgesetzt werden. Solche strukturierten Behandlungsprogramme bewähren sich vor allem zur langfristigen Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung chronisch kranker Patienten und sind im konkreten Fall eng an die Leitlinie der DVO angebunden. Zudem soll das DMP von geeigneten qualitätssichernden Maßnahmen begleitet werden.

Ziel des DMP Osteoporose ist jedenfalls die verbesserte Versorgung der Patienten mit daraus resultierender Frakturreduktion. Nachteilig sei, so der Referent, dass schon einige DMPs (z.B. COPD, Brustkrebs, Diabetes oder koronare Herzkrankheit) im klinischen Versorgungsalltag implementiert seien, die letztlich miteinander konkurrieren und unter Umständen auch zu Einbußen bei der Erstattung führen könnten. In Deutschland sollen zunächst zwei großen Facharztgruppen das DMP Osteoporose betreuen, koordinieren und umsetzen: Allgemeinmediziner und Orthopäden, sofern sie eine entsprechende Weiterbildung im Bereich der Osteoporose aufweisen. (Christopher Niedhart, 12.9.2020)

Aus einer australischen Kohortenstudie geht hervor, dass über 65-Jährige mit der Primärdiagnose einer Hüftfraktur eine 3,5-mal höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, innerhalb von zwölf Monaten zu versterben, als nicht verletzte Vergleichspersonen (Lystad, Arch Osteoporos 2017). Die Zahlen überraschen nicht, denn aus verschiedenen anderen Untersuchungen ist bekannt, dass zumindest jeder fünfte Betroffene nach einer Hüftfraktur in ein Pflegeheim übersiedeln muss, und nur etwas mehr als ein Viertel der Personen erlangt wieder eine körperliche Mobilität wie vor dem Sturzereignis. Wesentliches Therapieziel neben der Priorisierung der Frakturprävention ist nach einer osteoporotischen Fraktur daher das Erreichen eines Status wie vor dem Frakturereignis hinsichtlich Mobilität und Aktivitäten des täglichen Lebens, eine Kernkompetenz der Rehabilitation. Und selbstverständlich sollte nach jeder operativ versorgten proximalen Femurfraktur eine konsequente Diagnostik und die Behandlung der zugrunde liegenden Osteoporose mit einer spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie eingeleitet werden. Patientenschulungsprogramme können zudem die Compliance der medikamentösen Behandlung verbessern. (Klaus Peters, 5.9.2020)

Allerdings werden Patienten nach einer typischen osteoporotischen Hüftfraktur nach wie vor nicht in ausreichendem Maße mit antiosteoporotischer Medikation versorgt, wie eine Studie aus Österreich zeigt (Behanova, Calcif Tissue Int 2019). Demnach verlassen 80% der untersuchten Personen ohne adäquate Therapie das Spital. Da aber die Sterblichkeit in dieser Population massiv erhöht ist, könnte eine adäquate Osteoporosetherapie hier einen positiven Effekt zeigen. Die vorgestellte Studie zeigt tatsächlich, dass eine antiresorptive Therapie nach Hüftfraktur das Mortalitätsrisiko deutlich verringern kann. So lag die Zwölf-Monats-Überlebenswahrscheinlichkeit von Männern nach Hüftfraktur unter Denosumab-Therapie bei 89% und unbehandelt bei 73%, und die Zwölf-Monats-Überlebenswahrscheinlichkeit von Frauen nach Hüftfraktur unter intravenöser Bisphosphonattherapie bei 93% und unbehandelt bei 85%. Die Referentin – Erstautorin der Studie – folgert, dass die Verschreibung einer spezifischen Osteoporosetherapie unmittelbar nach einer Hüftfraktur stärker forciert werden sollte, idealerweise durch Ausbau von Fracture Liasion Services. Auch die Einführung eines DMPs wie in Deutschland wird von österreichischen Experten gefordert. (Martina Behanova, 5.9.2020)

Auch in Deutschland ist die Behandlungslücke groß. Trotz nachgewiesener und richtig kodierter osteoporotischer Fraktur werden mehr als die Hälfte der Frauen und zwei Drittel der Männer nicht mit einer spezifischen Osteoporosetherapie behandelt (Hadji, Dtsch Arztebl Int 2013). Diese Zahlen sind umso dramatischer, weil in Deutschland im Jahr 2016 bei 3,64 Millionen Patienten die Diagnose Osteoporose (M80/M81-Kodierung) vorlag und knapp 600.000 Neuerkrankungen zu verzeichnen waren. Einer aktuellen deutschen Untersuchung zufolge liegt das Risiko für eine Folgefraktur innerhalb eines Jahres nach der Indexfraktur bei etwa 20% (Hadji, Arch Osteoporosis 2020). Dieses hohe Risiko untermauert die Notwendigkeit einer frühen und adäquaten Diagnostik sowie einer spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie gemäß DVO-Leitlinie. (Peyman Hadji, 12.9.2020)

Die beiden wesentlichen osteoanabolen Substanzen im heutigen klinischen Einsatz sind Teriparatid und Romosozumab. Teriparatid ist inzwischen seit mehr als 20 Jahren etablierter Teil des osteologischen Alltags bei entsprechender Indikation. Inzwischen stehen neben dem Originalpräparat auch Biosimilars zu Verfügung. (Peter Kann, 12.9.2020)

Romosozumab hingegen ist der erste Vertreter einer ganz neuen osteoanabolen Wirkstoffklasse, der sogenannten Sklerostin-Antikörper. Sklerostin wird von Osteozyten gebildet und hemmt die Knochenformation durch Blockade des Wnt-Signalwegs. Romosozumab blockiert diesen Signalweg, sodass es zu einem dualen Effekt auf den Knochen mit Stärkung der Knochenneubildung und zu einer – weniger stark ausgeprägten – Hemmung des Knochenabbaus kommt. (Lorenz Hofbauer, 12.9.2020)

Der Sklerostin-Hemmer wurde 2019 in den USA und 2020 in Europa zugelassen. Die Wirksamkeit wurde in einer Reihe von placebokontrollierten und sequenziellen Studien nachgewiesen. Die Stimulation des Knochenaufbaus durch Romosozumab hat einen entsprechend günstigen Einfluss auf die Knochenmineraldichte und die Reduktion der Frakturrate. Das neue osteoanabole Medikament ist angezeigt für die Behandlung der manifesten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit deutlich erhöhtem Frakturrisiko. Eine Kontraindikation für die Behandlung mit Romosozumab stellen Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Anamnese dar. (Peter Kann, 12.9.2020)

Schon aus ökonomischen Gründen muss ein Teil der Patienten mit einer osteologischen Standardtherapie behandelt werden. In der klinischen Praxis gilt es daher, jene Patienten mit besonders ungünstiger Ausgangssituation, also schwerer Osteoporose oder initial sehr hohem Frakturrisiko, zu identifizieren und intensivierter zu behandeln. Anzudenken ist eine optimierte Sequenztherapie, bestehend aus einer osteoanabolen Therapiephase mit anschließender antiresorptiver Medikation, um das Frakturrisiko besonders rasch zu senken. Zur Evaluierung des individuellen Risikos verweist der Referent auf einen rezent publizierten Algorithmus (Kanis, Osteoporos Int 2020). Darin werden Strategien zur Behandlung von osteoporotischen Patienten mit niedrigem, hohem und sehr hohem Frakturrisiko zusammengefasst. Die Evaluierung in großen Studien steht aber noch aus. (Peter Kann, 12.9.2020)

Die klassische Rachitis als Vitamin-D-Mangelerkrankung bei Säuglingen und Kleinkindern ist heute sehr selten. Dafür rückt der Vitamin-D-Mangel insbesondere bei älteren Menschen zunehmend in den Fokus, mit der daraus resultierenden Osteomalazie, die dem Referenten zufolge zumindest histologisch bei etwa einem Drittel der Bevölkerung in geriatrischen Reha-Kliniken nachgewiesen werden kann. Die Supplementierung mit Vitamin D (und Kalzium) gehört daher zum Standardprocedere im Sinne einer Sturz- und Frakturprophylaxe, wofür auch gute Evidenz vorliegt. Die optimale Dosis einer Vitamin-D-Supplementierung für Risikogruppen (z.B. Menschen über 65 Jahre, Personen mit Vitamin-D-Mangel) liegt zwischen 1.000 und 2.000 IE täglich – höhere Dosierungen, auch intermittierende hochdosierte Bolusgaben, sind jedoch nicht zu empfehlen, da sie sich bei Senioren negativ auf das Sturzrisiko, aber auch auf die Nierenfunktion auswirken können. (Stephan Scharla, 5.9.2020)

Vitamin K besteht aus einer Gruppe von ähnlichen chemischen Verbindungen, die unterschiedliche Bezeichnungen tragen und wahrscheinlich auch unterschiedliche Wirkungen vermitteln. Vitamin K ist für die Synthese verschiedener notwendiger Stoffe wie etwa Gerinnungsfaktoren in der Leber notwendig, und auch das für die Knochenmineralisation nötige Osteocalcin wird unter Vitamin-K–Einfluss so gebildet. Untersuchungen vor allem aus dem ostasiatischen Raum zeigen, dass zumindest 30% der Bevölkerung einen Vitamin-K2-Mangel aufweisen, wobei dieser aber nicht klar definiert ist und die Messung der verschiedenen Isoformen technisch nicht leicht ist. Es wird auch diskutiert, dass Vitamin-K2-Mangel Arteriosklerose und Fragilitätsfrakturen fördern kann; der Einfluss auf die Gefäßverkalkung ist vor allem bei Patienten mit höhergradigem Nierenversagen erforscht und bekannt. Zum möglichen Einfluss auf Knochen und Osteoporose liegen hierzu nur wenige Daten – ebenfalls überwiegend aus Japan – vor. International gibt es derzeit keine Empfehlungen zur Supplementierung, lediglich die Aufforderung, auf ausreichende Vitamin-K-Zufuhr mit der Nahrung zu achten. Bei Patienten mit besonderem Osteoporoserisiko könnte eine Versorgung mit Vitamin K2 gemäß den japanischen Empfehlungen erwogen werden. Ein verifizierter Einfluss auf das Frakturrisiko ist jedoch noch in prospektiver Hinsicht ausständig. (Franz Jakob, 5.9.2020)

Über 400 Millionen Menschen weltweit leiden an Diabetes mellitus, 90% davon an Typ 2, wohl auch als Folge unserer Ernährung und der alternden Gesellschaft. Osteoporose gilt inzwischen als etablierte Folgeerkrankung von Diabetes. Personen mit Typ-1-Diabetes haben ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko. Das Frakturrisiko bei Typ-2-Diabetes ist etwas differenzierter zu sehen, wobei es unterbewertet, unterschätzt und unterbehandelt wird. Eine zentrale Rolle scheinen Advanced Glycation End-Products (AGEs) zu spielen, die zwar auch im natürlichen Alterungsprozess akkumulieren, unter Diabetes mellitus aber besonders stark vermehrt sind. Diese führen zu einer verschlechterten Mikroarchitektur und zum Verlust an Elastizität und Flexibilität im Knochen und damit auch einem erhöhten Frakturrisiko. Um die pathophysiologischen Mechanismen der diabetischen Knochenerkrankung noch besser zu verstehen, sind weitere Analysen der Mikro-, Makro- und Ultrastruktur des diabetischen Knochens erforderlich. (Eva Wölfel, 12.9.2020)

Jedenfalls ist das osteoporotische Frakturrisiko von Personen mit Typ-2-Diabetes mit zunehmender Dauer und Schwere der Erkrankung erhöht. Auch bestimmte antihyperglykämische Substanzen können das Frakturrisiko beeinflussen. Die Ergebnisse einer Knochendichtemessung (DXA) bilden jedoch das tatsächliche Fragilitätsrisiko eines Typ-2-Diabetikers nicht ausreichend ab. Diagnostisch besser geeignet, wie auch in den aktualisierten österreichischen Leitlinien zur Diagnose und Management der Osteoporose bei Diabetes mellitus (Muschitz, Wien Klin Wochenschr 2019) angeführt wird, ist der Trabecular Bone Score (TBS). Dieser generiert aus einer DXA-Untersuchung weitere Informationen über die Knochenmikrostruktur und kann zur Adjustierung des T-Scores eingesetzt werden, um die Interventionsschwelle an das Zusatzrisiko eines Patienten mit Diabetes mellitus anzuheben. (Stephan Scharla, 12.9.2020)

Neue diagnostische und in weiterer Folge vielleicht auch einmal therapeutische Targets für muskuloskelettale Erkrankungen könnten mikroRNAs sein. Diese kurzen, nicht kodierten RNAs gelten als negative Regulatoren der Genexpression. Bislang sind über 2.600 solcher humanen mikroRNA-Sequenzen bekannt, wobei jede mikroRNA die Expression von über 100 Genen regulieren kann. MikroRNAs nehmen an der Regulation der Knochenbildung und des Knochenstoffwechsel teil, allerdings sind Ausmaß und Form derzeit nicht gänzlich klar. So steigt beispielsweise die Expression von mikroRNA-146a im Knochen mit dem Alter und unterdrückt die Osteoblastenbildung und deren Funktion, was sich im erhöhten Serumspiegel dieser speziellen mikroRNA bei Männern und Frauen mit Frakturen abbildet. Eine Reduktion von mikroRNA-146a im Knochen könnte daher möglicherweise den Knochenverlust im Alter verringern. (Matthias Hackl, 6.9.2020)

Mehr als 700 seltene Erkrankungen sind mit dem muskuloskelettalen System assoziiert. Bei unklarer Symptomatik sollten diese Erkrankungen daher in der osteologischen Ambulanz auch differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden. Die drei großen Gruppen innerhalb der seltenen osteologischen Erkrankungen sind Osteogenesis imperfecta, Hypophosphatämie und Hypophosphatasie sowie darüber hinaus die Gruppe der therapieinduzierten Osteopathien. (Roland Kocijan, 5.9.2020)

Wenn junge Menschen schon vor dem zehnten Lebensjahr multiple Frakturen ohne adäquates Trauma erleiden, liegt zumeist eine sekundäre High-Turnover-Osteoporose vor. Zugrunde liegende Krankheitsbilder sind beispielsweise Osteogenesis imperfecta oder akute lymphoblastische Leukämie (im Sinne einer Zytokin-induzierten Osteoporose) sowie noch seltenere Krankheitsbilder wie Riesenzelltumore, fibröse Dysplasien oder das Hajdu-Cheney-Syndrom, das auf NOTCH2-Mutationen beruht. Die Therapie ist herausfordernd, gilt es doch, den Knochenstoffwechsel ausreichend zu stabilisieren, aber gleichzeitig eine übermäßige Supprimierung des wachsenden Skeletts zu vermeiden. Die Therapieentscheidung ist auch abhängig von der Langzeitsicherheit, vom Einfluss auf die Knochenreparaturmechanismen, vom Restwachstum und von der klinischen Einschätzung des weiteren Krankheitsverlaufs. (Wolfgang Högler, 6.9.2020)

Knochenerkrankungen sind eine häufige Komorbidität bei Herzinsuffizienz. Erste Daten der prospektiven Grazer Kohortenstudie RoC-HF („Role of Comorbidities in Chronic Heart Failure", Clinical Trials NCT02922478) zur Quantifizierung von Knochenerkrankungen bei chronischer Herzinsuffizienz zeigen, dass mehr als ein Viertel der untersuchten Patienten auch an Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen leidet, was pathophysiologisch meist auf einen sekundären Hyperparathyreoidismus zurückzuführen scheint. Vor allem gibt es einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Ausprägung der Herzinsuffizienz und der Knochenerkrankung. Diese Erkenntnis sollte in zukünftigen Leitlinien für Herzinsuffizienz stärker berücksichtigt werden, kommentiert der Referent. (Nikolas Verheyen, 6.9.2020)

Die DVO-Leitlinienkommission wurde durch Vertreter von Fachgebieten wie Neurologie und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie erweitert und überarbeitet gerade den Text der aktuell gültigen DVO-Leitlinien. Zentrales Element ist die Implementierung eines Risikorechners. Die Literaturrecherche für die wichtigsten 30 Risikofaktoren ist abgeschlossen, und der Algorithmus für einen Risikorechner wird gerade adaptiert und programmiert. Zudem hat die AWMF die S3-Leitlinie als hoffnungsvollen Kandidaten zur Förderung ausgewählt, was die Leitlinienarbeit substanziell unterstützen würde. Die Referentin berichtet, dass das Update der DVO-Leitlinie inklusive Risikorechner gegen Ende 2021 verfügbar sein sollte. (Friederike Thomasius, 12.9.2020)

Seit Ende April 2020 betreibt die OSTAK das Portal „OsteoOnlineAcademy“, um auch online Fortbildungsmöglichkeiten anzubieten. Wesentliche Elemente sind Live-Webinare und aufgezeichnete Videos. Zudem gibt es virtuelle DVO-Spezialkurse, eine stetig wachsende Online-Bibliothek mit Zugriffsmöglichkeiten auf Aufzeichnungen, auch von einigen Referaten des virtuellen DVO 2020, sowie CME-Online-Kurse zum Selbststudium und die Möglichkeit, für Webinare Zertifizierungspunkte für den Bereich Osteologie zu erhalten. (Andreas Kurth, 12.9.2020)