Osteoporoseforum, St. Wolfgang, Osteoporose

Highlights Osteoporoseforum 2019
9.–11. Mai 2019, St. Wolfgang

(zusammengestellt von Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer, Graz)
Wie jedes Jahr begann auch das 27. Osteoporoseforum der OEGKM (Österreichische Gesellschaft für Knochen und Mineralstoffwechsel) in St. Wolfgang mit Fallberichten von praktisch tätigen osteologisch interessierten Ärztinnen und Ärzten aus verschiedenen Fachdisziplinen. „Dieser Einstieg fördert die Diskussion und weckt gleich zu Beginn die Neugier an den tagesaktuellen Themen der Osteologie“, weiß Tagungspräsidentin Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie der Univ.-Klinik für Innere Medizin an der Medizinischen Universität Graz. Sie fasst einige aus ihrer Sicht klinisch relevante Themenbereiche aus St. Wolfgang zusammen.
Univ.-Doz. Dr. Fahrleitner-Pammer
© CHRISTA STROBL – Tobelbad, STMK
Knochen und Onkologie
Jede Tumorerkrankung ist per se eine chronisch konsumierende Erkrankung mit einem negativen Effekt auf den Knochen. Hinzu kommen die Auswirkungen der Therapie: So kann beispielsweise die Strahlentherapie zu lokalen Schädigungen am Knochen führen und das Knochenbruchrisiko erhöhen. Diese Fragilitätsfrakturen verheilen besonders schlecht. Auch Chemotherapeutika, Hormontherapeutika und Steroidtherapien haben einen ungünstigen Einfluss auf den Knochen. Zum Abschluss der onkologischen Session wurde erinnert, dass eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) die Vorstufe einer malignen lymphoproliferativen Erkrankung sein kann und MGUS-Patienten daher regelmäßig bezüglich einer möglichen Progression kontrolliert werden müssen. Zudem kann eine MGUS mit vermehrtem Knochenabbau und Zunahme der kortikalen Porosität einhergehen.
Knochen und Orthopädie
Die technische Weiterentwicklung von Prothesen ermöglicht heute eine individualisierte Versorgung. Haltbarkeit und Funktionalität konnten deutlich verbessert werden. Hüftgelenknahe Frakturen sollen rasch saniert werden, denn je länger die Operation verzögert wird, desto schlechter ist der Outcome. Die Phase der Stabilisierung des Patienten vor der Operation sollte daher auf das (internistisch) mögliche Minimum beschränkt werden. Die Rehabilitationsphase soll genutzt werden, um das Refrakturrisiko zu senken, etwa durch spezifisches Gehtraining, geeignete Physiotherapie oder spezielle Gehhilfen. Füllmaterialien zur lokalen Stabilisierung eines geschädigten Knochens kommen zunehmend auch in der Peripherie an nicht vertebralen Lokalisationen zum Einsatz, mit dem Ziel, das Risiko für Fragilitätsfrakturen zu verringern.
Knochen und sekundäre Osteoporose
Bestimmte Grundkrankheiten gehen mit einem erhöhten Osteoporoserisiko einher. Betroffene Patientinnen und Patienten sollen daher routinemäßig bezüglich ihrer Knochengesundheit überwacht werden. So kann etwa ein Gestationsdiabetes das Risiko für eine Schwangerschaftsosteoporose deutlich verstärken. Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sollte der Einfluss des Antidiabetikums auf den Knochen bei der Auswahl der Medikation mitberücksichtigt werden. Denn nicht nur Insulin, sondern auch manche orale Antidiabetika können substanzspezifischen Studien zufolge das Osteoporoserisiko erhöhen. Osteoporotische Fragilitätsfrakturen rücken derzeit immer mehr in den Fokus des Interesses bei klinischen Outcomestudien in der Diabetologie.
Auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen haben ein erhöhtes Osteoporoserisiko. Zum einen leiden sie an Resorptionsstörungen mit Kalzium- und Proteinmangel, zum anderen beeinflussen die chronische Entzündung sowie bestimmte Therapiemaßnahmen, etwa die systemische Verabreichung von Kortikosteroiden, die Knochengesundheit. Ebenso gefährdet sind Patienten mit Lungenerkrankungen, wobei sich etwa bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung neben der inflammatorischen Komponente auch die abnehmende körperliche Aktivität und die respiratorische Azidose negativ auf den Knochenstoffwechsel auswirken. Dank der steigenden Lebenserwartung der Betroffenen rückt auch die Cystische-Fibrose-assoziierte Knochenkrankheit zunehmend in das klinische Interesse. Prädilektionsstelle für Frakturen bei Cystischer Fibrose ist die Wirbelsäule, und die resultierenden Kyphosen können die ohnehin beeinträchtigte Lungenfunktion weiter verschlechtern.
Osteoporose kann sogar ein Marker für eine schwere Grunderkrankung sein, wie am Beispiel des Morbus Cushing dargestellt werden kann. Oft führt erst ein niedrigtraumatisches Frakturgeschehen im jüngeren Lebensalter zu weiterführenden Untersuchungen und letztlich zur richtigen Diagnose. Umgekehrt führt die suffiziente Behandlung eines Morbus Cushing – und damit auch der „endogenen“ Glukokortikoid-induzierten Osteoporose – zu einer raschen Erholung des Knochens.
Knochen und Niere
Nierenerkrankungen verändern Gefäße und Knochen, etwa durch die Störung der Kalzium-Phosphat-Homöostase und Entwicklung eines adynamen Knochens. Die vaskuläre Kalzifizierung imponiert als Mediasklerose, die vor allem in den peripheren Arterien auftritt und auf einen knöchernen Umbau von Gefäßmuskelzellen zurückzuführen ist und die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität erhöht. Aktuell wird beispielsweise von einer Grazer Arbeitsgruppe untersucht, wie sehr eine Induktion der Autophagie etwa durch Spermidin, das eng mit dem Zellwachstum verbunden ist, diese urämische Kalzifizierung der Media bei chronischer Niereninsuffizienz beeinflussen kann.
Knochen und Neurologie
Bei degenerativen neurologischen Erkrankungen, aber auch etwa bei Multipler Sklerose, kann der Einsatz von Vitamin D therapeutisch unterstützend wirken, etwa zur Stützung der Muskulatur. Vitamin D zeigt auch potenzielle antiinflammatorische Effekte. Umgekehrt führen diese Erkrankungen zu einer Reduktion der körperlichen Aktivität und in vielen Fällen auch zu einer verringerten Sonnenexposition und damit zu einem Vitamin-D-Mangel, was jeweils das Osteoporoserisiko erhöht.
Knochen und Hormone
Inzwischen gilt die Hormonersatztherapie (HRT) als rehabilitiert, sofern sie richtig angewandt wird. Empfohlen wird jedenfalls die transdermale Verabreichung von Östrogenen und Gestagenen im geeigneten Zeitfenster zwischen Menopause und dem 60. Lebensjahr. Jede Patientin, die eine HRT erhält, muss diese kontinuierlich anwenden und sich regelmäßigen gynäkologischen Kontrollen unterziehen.
Knochen und Adipositas
Bariatrische Chirurgie kann in Abhängigkeit von der Methode den Knochenstoffwechsel beeinflussen. Denn einerseits führt die gewollte Malabsorption zu einer Minderversorgung mit Proteinen und Spurenelementen, andererseits kommt es durch die Verringerung des Körpergewichts zu einem geringeren Mechanical Loading der Knochen, was mit einem raschen Abbau des Knochens assoziiert ist.
Knochen und Leitlinien
Die aktuelle Leitlinie des Dachverbands Osteologie e.V. (DVO) aus 2017 („Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose.“ DVO-Leitlinie 2017, AWMF-Register-Nr. 183/001) wird gerade aktualisiert und revidiert. Sie soll auch Basis eines Disease Management Program (DMP) werden, das in Deutschland gerade entwickelt wird. Der DVO ist der interdisziplinäre Zusammenschluss aller wissenschaftlichen Fachgesellschaften in Deutschland, Österreich und der Schweiz, die sich mit den Erkrankungen des Knochens befassen.
Die spezifisch österreichische Osteoporoseleitlinie von „Arznei und Vernunft“ (Leitlinie „Osteoporose: Einsatz in Therapie und Prophylaxe“ der Initiative „Arznei und Vernunft“ [Herausgeber und Medieninhaber], Stand: Juli 2017) erlaubt im Gegensatz zur DVO-Leitlinie, das Frakturrisiko anhand des DVO-Risikomodells oder des FRAX-Rechners zu ermitteln. Demnach gilt ein Zehn-Jahres-Frakturrisiko von ≥ 20 Prozent für eine Major Osteoporotic Fracture oder von 5 Prozent für Femurfrakturen als Therapieschwelle, unabhängig von der Berechnungsmethode.
Ebenfalls vorgestellt wurde ein Update der Leitlinie „Diagnose und Management der Osteoporose bei Diabetes Mellitus“, die von der ÖGKM in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Diabetes Gesellschaft verfasst wurde (Wien Klin Wochenschr 2019; doi.org/10.1007/s00508-019-1462-0; online auf der Homepage der ÖGKM abrufbar). Ein Schlüsselsatz in diesem Update ist der Hinweis, dass Patienten mit Typ-2-Diabetes über einen vergleichsweise guten T-Score verfügen, obwohl ihr Knochenbruchrisiko bereits erhöht ist. Die zusätzliche Anwendung des Trabecular Bone Score (TBS) kann dazu beitragen, das tatsächliche Osteoporoserisiko zu ermitteln.
Knochen und Versorgungslücken
Einer Studie zufolge (Malle O, et al. #SUN-0815, ASBMR 2018) werden derzeit in Österreich nur zwei von zehn Frauen und einer von zehn Männern nach einem osteoporotischen Knochenbruch mit einer wirksamen Therapie behandelt. Bei einer Podiumsdiskussion im Rahmen der „Call for Action“-Session wurden Strategien erörtert, um diese Versorgungslücke zu schließen. Neben Vertretern von nationalen Fachgesellschaften, der Ärztekammer, der pharmazeutischen Industrie und von Patientenorganisationen nahmen auch Entscheidungsträger aus der Sozialversicherung teil.
Als wichtigste Maßnahme wurde die Aufnahme der Versorgungsverbesserung nach osteoporotischen Knochenbrüchen in die nationale Gesundheitsplanung genannt. Ein „Disease Management Program“ (DMP) für Osteoporose, wie in Deutschland schon geplant, könnte auch in Österreich als Teil des Zielsteuerungssystems der Gesundheitsversorgung etabliert werden. Ein solcher strukturierter Maßnahmen- und Behandlungspfad erfordert das Zusammenwirken von Spitälern und niedergelassenen Ärzten; in beiden Bereichen sollten standardisierte Abläufe zur Informationsweitergabe und Therapieverordnung überlegt werden.
Knochen und Young Investigators
Zur Förderung von jungen osteologisch interessierten Kolleginnen und Kollegen wurde von der ÖGKM ein Young-Investigator-Preis ins Leben gerufen und 2019 im Rahmen des Osteoporoseforums erstmals verliehen. Als beste Arbeit wurde ein Poster von Tanja Derler aus Mürzzuschlag prämiert („Fallbericht: Manifeste Osteoporose einer 40-jährigen Patientin mit Risikofaktoren“). Mit der „Silbermedaille“ wurde Adelina Tmava-Berisha aus Graz ausgezeichnet. Titel ihrer Arbeit: „Neuropsychiatrische Manifestationen bei chronischem Hypoparathyroidismus – Beobachtungsstudie.“ Den dritten Platz erreichte Robert Wakolbinger aus Wien für seine Untersuchungen zum Thema „Knochenmikroarchitektur und Knochenstoffwechsel bei veganer Ernährung.“ Insgesamt kamen zwölf Präsentationen in die engere Wahl für diesen neuen Young-Investigator-Preis.