Wissenswertes und Neues aus der Osteologie

Wissenswertes und Neues aus der Osteologie

Kap Europa, so der klingende Name eines kleinen, aber feinen Kongresszentrums nahe der Messe Frankfurt am Main. Ein übersichtlicher Rahmen für die diesjährige Jahrestagung des Dachverbandes Osteologie (DVO) von 28. bis 30. März 2019 mit rund 1.000 Teilnehmern vor allem aus Deutschland, der Schweiz und Österreich.
Die nachfolgende Zusammenfassung einzelner ausgewählter Themenbereiche von der Jahrestagung des DVO 2019, die unter dem Motto „Healthy Aging – Bone and Joint“ stand, wurde von OÄ Dr. Maya Thun, internistische Konsiliarärztin am Wilhelminenspital der Stadt Wien, fachlich vidiert.
Aktuelles vom Dachverband Osteologie (DVO)
Leitlinien
Vor ziemlich genau 20 Jahren, am 24. Februar 1999, fand die konstituierende Sitzung des DVO, des „Dachverband Osteologie e.V.“, statt. Der DVO ist der interdisziplinäre Zusammenschluss aller wissenschaftlichen Fachgesellschaften in Deutschland, Österreich und der Schweiz, die sich mit den Erkrankungen des Knochens befassen. In einem kurzen Rückblick wird berichtet, dass bereits 2003 die erste S3-Leitlinie zur postmenopausalen Osteoporose, Osteoporose des älteren Menschen und zur Glukokortikoid-induzierten Osteoporose verabschiedet wurde. Die aktuell gültige Fassung „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose“ stammt aus 2017 (AWMF Register-Nr. 183/001). Der Frakturrisikorechner wiederum wurde im Rahmen der Jahrestagung 2013 in Weimar erstmals einem breiteren, osteologisch interessierten Fachpublikum vorgestellt.
Sowohl Risikorechner als auch Leitlinien werden seitens der DVO derzeit weiterentwickelt, validiert und aktualisiert. Gleichzeitig soll bis Sommer 2019 ein Disease Management Programme (DMP) erarbeitet werden. Weiter ausgebaut werden sollen Förderprogramme für den osteologischen Nachwuchs sowie eLearning-Programme, Fortbildungsangebote der OSTAK sowie das Zertifikat Osteologie (DVO-Session, 29.3.2019).
Salzburg 2020
Aus österreichischer Sicht besonders erfreulich: Die nächste Jahrestagung der DVO findet von 12. bis 14. März 2020 in Salzburg statt, unter der Ägide der Kongresspräsidenten PD Dr. Stephan Scharla aus Bad Reichenhall und Prim. Dr. Peter Bernecker aus Wien (DVO-Session, 29.3.2019).
Knochen und Patientenversorgung
Epidemiologie
Versorgungsforschung ist ein bewährtes Instrument zur Einschätzung der Krankheitslast, der Wirksamkeit einer Maßnahme oder der Versorgungssituation unter Alltagsbedingungen und kann daher entscheidend zur Planungssicherheit im Gesundheitswesen beitragen.
Aus einer deutschen Kohortenuntersuchung, die auf den Daten von über drei Millionen Kassenpatienten (AOK) beruht, geht beispielsweise hervor, dass die Prävalenz der Osteoporose in Deutschland in der Gesamtbevölkerung 4,45 Prozent beträgt, wobei 82,67 Prozent der Betroffenen Frauen sind. Hinsichtlich der Inzidenz ergab die Extrapolation auf die Gesamtbevölkerung 8,76 Neudiagnosen pro 1.000 Patientenjahre. Nur basierend auf den ICD-Kodierungen (M80/M81) zeigen diese Daten, dass es 2016 in Deutschland zumindest 3,63 Millionen Patienten mit Osteoporose gab. Davon galten zumindest 1,32 Millionen als Hochrisikopatienten, die nach aktuellen DVO-S3-Leitlinien ein sehr hohes und behandlungsbedürftiges Frakturrisiko haben. Allerdings zeigt die Auswertung der Kassendaten, dass 54,4 Prozent dieser Hochrisikofrauen und 66,5 Prozent dieser Hochrisikomänner gar keine Osteoporosetherapie erhielten.
In einer weiteren Kohortenstudie wurde die Zeit bis zu einer Folgefraktur nach einer Indexfraktur bei knapp 20.000 über 50-jährigen Osteoporosepatienten analysiert. Den Ergebnissen zufolge betrug diese Zeitspanne durchschnittlich nur 145 Tage, wobei das Risiko für eine Folgefraktur besonders hoch war, wenn die Indexfraktur vertebral oder radial war. Insgesamt erlitt ein Fünftel der untersuchten Kohorte innerhalb eines Jahres nach einer Indexfraktur eine Folgefraktur, wobei Frauen im Alter von 50 bis 80 Jahren ein besonders hohes Risiko für eine Folgefraktur im ersten Jahr nach einem osteoporosebedingten Knochenbruch aufwiesen. Das hohe Risiko für eine Folgefraktur verringerte sich jedoch zwei Jahre nach der Indexfraktur wieder. Daraus ergibt sich die dringliche Notwendigkeit, Patienten nach Frakturen frühzeitig zu identifizieren und leitliniengemäß zu behandeln, um das stark erhöhte Risiko für Folgefrakturen deutlich senken zu können.
Schließlich geht aus einer aktuellen Analyse der IOF zur Krankheitslast und Versorgung der Osteoporose (IOF-EU-6-Studie) hervor, dass allein in Deutschland die Zahl der Fragilitätsfrakturen von 14,1 Prozent im Jahr 2017 auf 18,5 Prozent der Gesamtbevölkerung im Jahr 2030 ansteigen wird. Die Versorgungskosten werden dem Bericht zufolge um 23,2 Prozent ansteigen, von 11,3 Milliarden Euro jährlich auf etwa 13,9 Milliarden Euro im Jahr 2030 (Session „Versorgungsforschung in der Osteologie“, 29.3.2019).
Versorgungsforschung Podiumsdiskussion
Die erfolgreiche Betreuung multimorbider Patienten und die Behandlung chronischer Erkrankungen wie der Osteoporose erfordert ein koordiniertes und sektorübergreifendes Zusammenwirken verschiedener ärztlicher Fachrichtungen und Berufsgruppen im Gesundheits- und Sozialwesen. Diese Form der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit wird beispielsweise durch anerkannte Ärztenetze organisiert und koordiniert, etwa durch FLS (Fracture Liaison Service), aber auch durch lokale Modellprojekte wie geriatrische Versorgungsnetzwerke. All diese strukturierten und organisierten Netze verfolgen das Ziel, die Qualität sowie die Effizienz und Effektivität der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer intensivierten fachlichen Zusammenarbeit auf intersektoraler und regionaler Ebene zu steigern. Allerdings basieren viele dieser niedrigschwelligen Programme aktuell auf Idealismus und Einzelinitiativen von engagiertem Personal im Gesundheitswesen. Im stationären Bereich kommt es in der Begleitung der multimorbiden Patienten entscheidend darauf an, neben den passenden therapeutischen Maßnahmen eine professionelle Überleitung in die häusliche Umgebung zu ermöglichen, damit die Betreuung auch im ambulanten Sektor gewährleistet ist.
Im klinischen Alltag gibt es jedoch nach wie vor Hürden und Schwächen bei der Versorgung von Osteoporosepatienten. Daher wurde in der Diskussion angeregt, beispielsweise die Anstrengungen bezüglich Aufklärung über das Krankheitsbild Osteoporose und seine Folgen zu verstärken, und zwar sowohl im ärztlichen Bereich, um die Prävention der Indexfraktur, die Diagnostik und die Versorgung zu verbessern, als auch im Laienbereich, um die Therapieadhärenz gerade im präventiven Sektor zu verbessern.
Auch müsse die strukturierte Versorgung an der Schnittstelle stationär und ambulant weiter ausgebaut werden, etwa durch optimiertes und konsequent angewandtes Entlassungsmanagement, wobei angemerkt wurde, dass diesbezüglich in den letzten Jahren schon deutliche Verbesserungen gelungen sind. Angeregt wird, dass der Arztbrief konkret die Diagnose Osteoporose enthalten solle und auf die Notwendigkeit einer spezifischen Osteoporosetherapie in der ambulanten Weiterbetreuung aufmerksam gemacht werde. Ausdrücklich begrüßt wurde, dass ein "Disease Management Program" für Osteoporose seitens der DVO bereits in Entwicklung ist. Mit einem Bündel solcher und anderer Maßnahmen könne es gelingen, Drehtüreffekte und vermeidbare Rehospitalisierungen zu verhindern, wobei die Diskutanten anmerkten, dass die unterschiedlichen Vergütungsregelungen im stationären und ambulanten Bereich zweifelsohne die Patientenversorgung erschweren.
Fazit der Diskussion: „Die Osteoporose ist eine Volkskrankheit, und dafür braucht es klare Versorgungsstrukturen!“ (Podiumsdiskussion im Rahmen des Jahreskongresses der DVO am 28.3.2019 in Frankfurt am Main. Diskutanten: Prof. Dr. Andreas Kurth, Dr. Thorsten Freikamp, Prof. Dr. Clarissa Kurscheid, Prof. Dr. Heide Siggelkow, Lysann Kasprick).
Knochen, Fraktur und Kraft
Alterstraumatologie
In einem systematischen Review wurde der Einfluss von Teriparatid auf Hüftfrakturen untersucht. Das Durchschnittsalter der Patienten aus 23 randomisierten klinischen Studien betrug 67 Jahre, mit einer mittleren Therapiedauer von 18 Monaten. Fazit: Osteoporotische Hüftfrakturen konnten um 56 Prozent verringert werden im Vergleich zu Kontrollgruppen, die nicht mit Teriparatid behandelt wurden (V4.1). Die Prävention von Hüftfrakturen könnte auch durch die Injektion eines triphasischen, Kalzium-basierten Implantats (AGN1) verbessert werden. Untersuchungen zufolge führt diese Methode zu einer raschen und anhaltenden Zunahme der Knochenmineraldichte am proximalen Femur, was mit einer erhöhten Knochenfestigkeit und einem verminderten Frakturrisiko assoziiert ist (V4.2). Auch die Biomechanik von osteopenischen und osteoporotischen Femurknochen (humane Spenderknochen) konnte verbessert werden (V4.3). Schließlich zeigt eine kleine Untersuchung (n=12) aus den USA, dass die Stärkung des proximalen Femurs mithilfe dieses Implantats bei postmenopausalen osteoporotischen Frauen zumindest fünf bis sieben Jahre persistiert (V4.6).
Frakturheilung
Die initiale Phase der Frakturheilung ist besonders anfällig für negative Einflüsse zum Beispiel durch Medikamente oder Komorbiditäten. Diese erste Phase der Frakturheilung ist unter anderem gekennzeichnet durch die Bildung eines Frakturhämatoms und durch eine sauerstoffarme Mikroumgebung. Einer Arbeitsgruppe aus Berlin gelang es, ein In-vitro-Frakturhämatom-Modell zu entwickeln, das vollständig aus humanem Material besteht. Damit soll die Simulation wichtiger Prozesse der initialen Phase der Frakturheilung und somit Erforschung neuer therapeutischer Strategien, die den natürlichen Regenerationsprozess unterstützen könnten, erleichtert werden (V6.1).
Berichten zufolge haben Alzheimer-Patienten unter Therapie mit dem Acetylcholinesterasehemmer Donepezil eine verbesserte Knochenqualität und Frakturheilungsrate. Am Modell konnte nun dargestellt werden, dass Donepezil die Synthese von Osteoid erhöht (V6.7). Auch der JAK-Inhibitor Tofacitinib könnte die Knochenheilung positiv beeinflussen, so erste Untersuchungen am Modell, sodass die Autoren die Hypothese formulieren, dass das Medikament bei Knochenbruch wegen der möglicherweise positiven Effekte weiterverordnet werden könnte (V6.8).
Sarkopenie
Die Muskelkraft ist eine entscheidende Determinante für Struktur und Dichte des Knochens und damit für alle osteopenischen Erkrankungen. Diagnostik und Therapie der Sarkopenie, speziell der Osteosarkopenie, ist daher auch eine Aufgabe der osteologischen Zentren. Die EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) hat Ende 2018 eine revidierte Guideline (EWGSOP-2) veröffentlicht, mit dem Ziel, Sensibilität und Spezifität der Diagnostik zu verbessern. Die Diagnostik soll auf vier Schritten basieren: anamnestische Erfassung von Sarkopeniezeichen, Messung von Greifkraft/Griffstärke und Zeit für Stuhl-Aufstehtest, Messung der Muskelmasse und Muskelqualität, sowie Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Zeit für 400-Meter-Gehstrecke. Mit diesen Maßnahmen sollen Frailty und eine verschlechterte Lebensqualität im hohen Alter besser erkennbar werden, um gegebenenfalls therapeutisch zu intervenieren (V5.4).
Einer anderen Präsentation zufolge kann schon ein kurzzeitiges, individuell betreutes, gerätegestütztes sechswöchiges Ganzkörpertrainigsprogramm als Einstieg in ein länger angelegtes Trainingsprogramm die Handkraft und die Muskelmasse im Sinne einer Sarkopenieprävention stärken (Altersschnitt der Probanden: 51,37 Jahre). Der Rückgang von Rückenschmerzen in diesem kurzen Zeitraum verdeutlichte zudem die Wirksamkeit des kurzzeitigen Programms und erwies sich als Motivator zur längerfristigen Fortsetzung des Trainings (V5.7). Ein Zwischenergebnis der SaNSiBaR-Studie zeigt, dass eine begleitende Sarkopenie sowie das Vorliegen von nutritiven Defekten einen Einfluss auf die Osteoporose und das Frakturrisiko haben können. Die Autoren empfehlen daher ein großzügiges Screening hinsichtlich Mangelernährung bei Risikopatienten (V8.7).
Knochen und Diabetes
Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 haben ein erhöhtes Knochenbruchrisiko. Auffällig ist der langsame Knochenumsatz, der zu einer schlechten Knochenqualität führt. Zudem führt die vermehrte Einlagerung von AGEs (Advanced Glycation Endproducts) zu einer Verklebung des Knochenkollagens und damit zu einer verminderten Elastizität des Knochens.
Bemerkenswert ist die Assoziation zwischen dem gesteigerten Frakturrisiko, der Art des Diabetes und der Therapie. Das niedrigste Risiko für proximale Hüftfrakturen haben Patienten mit Typ-2-Diabetes und keiner medikamentösen Therapie, gefolgt von Typ-2-Diabetikern unter oralen Antidiabetika und Typ-2-Diabetikern unter Insulintherapie. Das höchste Frakturrisiko weisen Typ-1-Diabetiker im Allgemeinen und besonders weibliche Typ-1-Diabetikerinnen auf. Insulintherapie ist zudem ein Indikator für eine längere Krankheitsdauer und damit auch für einen schwereren Verlauf, mit entsprechend beeinträchtigter Knochenqualität. Weitere Risikofaktoren für ein erhöhtes Knochenbruchrisiko beim Typ-2-Diabetiker sind neben den allgemeinen Risikofaktoren für Osteoporose wie Lebensalter und weibliches Geschlecht eine Diabetes-Krankheitsdauer von über fünf Jahren, ein HbA1c-Wert über acht Prozent, mikro- und makrovaskuläre Komplikationen, prävalente Frakturen sowie Stürze. Hingegen sinkt die Rate der Hüftfrakturen mit zunehmendem Body Mass Index, wobei dies wahrscheinlich, so die Referenten, auf den dämpfenden Effekt des Fettgewebes bei einem Sturzgeschehen zurückzuführen sei.
Die Diagnose eines erhöhten Frakturrisikos bei Diabetes mellitus ist herausfordernd. Denn die Ergebnisse der Knochenmineraldichtemessung (DXA) sind insbesondere bei Typ-2-Diabetikern oft noch unauffällig, zum Teil überraschend gut. Die Referenten empfehlen den Einsatz zusätzlicher Messmethoden, etwa die vertebrale Frakturanalyse und den Trabecular Bone Score (TBS), der bei Typ-2-Diabetikern im Gegensatz zur DXA schon frühzeitig vermindert ist.
Frakturprävention und Behandlung der Osteoporose beim Diabetiker basieren daher auf mehreren Säulen. Zum einen soll der Diabetes bestmöglich eingestellt werden, unter Berücksichtigung der Auswirkungen der antidiabetischen Medikation auf den Knochen. So sollten diätetische Maßnahmen sowie orale Antidiabetika mit Ausnahme der Glitazone forciert werden, denn unter Glitazonen und Insulintherapie steigt das Knochenbruchrisiko deutlich an. Hinzu kommen allgemeine knochenprotektive Maßnahmen wie Ernährungsempfehlungen, Anleitung zur körperlichen Aktivität sowie eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D. Zum anderen muss bei der Indikationsstellung für eine medikamentöse Therapie der Osteoporose auch gemäß DVO-Algorithmus das erhöhte Frakturrisiko des Diabetikers mitberücksichtigt werden, auch wenn das Frakturrisiko in der Knochendichtemessung und im FRAX® unterschätzt wird. Das Management der Osteoporose beim Diabetiker ist empirisch und basiert auf den Erfahrungen des behandelnden Arztes und auf Auswertungen kleinerer Post-hoc-Subgruppenanalysen, da die Therapie der Osteoporose beim Diabetiker bislang noch nicht in randomisierten kontrollierten klinischen Studien untersucht wurde (DGE-Session „Diabetes und Knochen“, 29.3.2019).
Knochen und neue Therapien
Romosozumab
In einem Symposium wurde aufmerksam gemacht, dass neue Substanzen ante portas stehen. So wurde bei der Europäischen Arzneimittelbehöre EMA ein Antrag auf Zulassung für den Sklerostin-Antikörper Romosozumab eingebracht (UCB-Symposium 28.3.2019). Die Substanz wirkt über den wnt-Signalweg und weist sowohl anabole als auch antiresorptive Eigenschaften auf, was Studien zufolge zu einer Reduktion der Inzidenz von vertebralen und nicht vertebralen Frakturen, zu einer Erhöhung der Knochenmineraldichte und der Parameter der Knochenneubildung sowie zu einer Senkung der Parameter der Knochenresorption führt.
Radiofrequenzablation
Im Rahmen der DVO wurde auch von der Möglichkeit der Radiofrequenzablation bei Patienten mit Nebenschilddrüsenadenom berichtet. Einer Grazer Untersuchung zufolge könnte diese Methode als konservative Behandlung für Patienten infrage kommen, bei denen keine Operationsindikation besteht oder bei denen eine Operation kontraindiziert ist (OEGKM-Session, 29.3.2019).
Die mit „V“ gekennzeichneten Berichte sind auch im Abstract-Band der DVO-Jahrestagung 2019 angeführt (Osteologie 2019; 1:1–104).